ISCRIZIONE AL CENTRO D' ARTE E CULTURA
“LA TAVOLOZZA”

“SOCIO SOSTENITORE”
ANNO SOCIALE 2005

Io sottoscritto CHIEDO di essere iscritto per l’anno in corso al Centro d’Arte e Cultura di Sanremo, versando come richiesto la quota di €: 45,00 quale socio sostenitore del Centro. Autorizzo l’invio tramite internet (per via e-mail ) delle news, dei concorsi, dei programmi e delle offerte promozionali, gratuite e non, proposte dal Centro d'Arte e Cultura "LA TAVOLOZZA". Resta inteso che non sussiste da parte mia alcun obbligo all’accettazione e/o al pagamento di dette promozioni, che vaglierò di volta in volta, scegliendo liberamente se aderire o no alla proposta. Autorizzo altresì il Centro d'Arte e Cultura "La Tavolozza" ad utilizzare a sua discrezione, compresa la diffusione a mezzo stampa e radio-televisione, le immagini delle mie opere da me inviate nonché ad inserire e trattare nel suo archivio i dati da me forniti, assumendomi ogni responsabilità circa la loro veridicità e senza alcuna pretesa a qualsiasi titolo da parte mia. Rilascio esplicito consenso al trattamento dei dati ai sensi della L.675/96 e mi dichiaro informato dei miei diritti ai sensi degli art. 10 e 13 della legge medesima.

Mi dichiaro soddisfatto,e aderisco con l’iscrizione (non rinnovabile per automatismo) alla promozione di seguito riportata:

ARTEINSANREMO …le promozioni di:
“Sanremo Arte 2000” e del Centro d’Arte e Cultura “La Tavolozza”
Inserimento nella galleria virtuale del Centro di quattro mie opere da me scelte e delle quali invio le foto corredate da: mia foto, curriculum pittorico aggiornato e segnalazione dei premi e riconoscimenti ottenuti (Lunghezza max. del testo 120 (centoventi) righe tipografiche) nonché dell’ indirizzo e-mail e del link al mio sito Internet.
Mentre l’iscrizione al Centro quale socio sostenitore termina con il 31 dicembre 2005 la pubblicazione nella galleria virtuale si protrarrà per dodici mesi a partire dal mese successivo a quello di ricevimento della quota di iscrizione al Centro di Euro 45,00.

Nome
Cognome
Eventuale pseudonimo
Indirizzo
CAP
Città
Provincia
Regione
Telefono
Fax
Cellulare
Sito Internet
E Mail
C.F.
P.IVA (se posseduta per l’attività artistica)

Data

SPAZIO RISERVATO ALLE OPERE ISCRITTE .

Prima Opera
Tecnica usata
Misure in cm
Anno di produzione
Quotazione

Seconda Opera
Tecnica usata
Misure in cm
Anno di produzione
Quotazione

Terza Opera
Tecnica usata
Misure in cm
Anno di produzione
Quotazione

Quarta Opera
Tecnica usata
Misure in cm
Anno di produzione
Quotazione

Dichiarazione delle modalità di avvenuto pagamento

Ho inviato Euro 45,00.in data odierna a mezzo:

Assegno bancario
Bonifico bancario
Vaglia postale
Versamento su c/c postale
N° 146 321 86 intestato a Centro d’Arte e Cultura la “Tavolozza”

ed ho spedito in allegato la fotocopia del versamento effettuato a:
info@la-tavolozza.it

I nostri indirizzi:
CENTRO D’ARTE E CULTURA “LA TAVOLOZZA”
Via Martiri della Libertà, 466 - 18038 SANREMO (IM)
Casella Postale 301 – Postacentro 18038 SANREMO (IM)


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